کهربا

دكتر نوش  آفرین كاظمی خو، دكتری ژنتیك پزشكی از دانشگاه علوم پزشكی تهران، عضو انجمن های لیزر پزشكی ایران و اروپا و عضو انجمن جهانی لیزر تراپی است. 

وی در حال حاضر در كلینك لیزر بیمارستان میلاد و تهران پارس ونیز كلینك مراقبت از زخم مشغول به فعالیت  است. 
دكتر كاظمی خو در گفتگو باماهنامه مهندسی پزشكی به تشریح تاثیرات لیزر بر درمان زخم ها و روند درمان بیماران توسط لیزر پرداخته است.

 لطفا ابتدا تقسیم بندی از لیزرهایی كه مورد استفاده قرار می دهید، بفرمایید.
 ‌لـیـزرهـا بـه دو دسـتـه كـلـی تـقـسـیـم مـی شوند. لیزرهای سرد  و لیزرهای گرم. لیزرهای گرم به آن دسته از لیزرها گفته می شود كه به بیان عامیانه بیش از 500 مـیـلـی وات اما به بیان علمی بیش از 675 میلی‌وات توان دارند. این لیزرها خاصیت حرارت زایی دارند و بیشتر در برداشتن موهای زائد، خال و عروق واریسی مورد استفاده قرار می گیرند.
لـیـزرهـای سـرد تـوانـی كمتر از 500 میلی وات دارنـد. هـیـچ اثـر حـرارتـی نـدارنـد و بـیـشـتر اثرات بیولوژیك دارند. از این اثرات بیولوژیك می توان در طیف گسترده ای از بیماری ها استفاده كرد. از اثرات ضد درد آن می توان در درمان انواع دردها استفاده كرد. همچنین از اثر بازكنندگی عروق لیزر سرد می توان در بیماری های قلبی و دیابتی سود برد.
زخـم هـای دیـابتی نوعی از زخم های عروقی هستند كه به دلیل كم شدن خون رسانی به اندام ها خصوصا اندام های تحتانی به وجود می آیند.
البته این زخم ها پاتولوژی های مختلفی دارند. علاوه بر كاهش خون رسانی، بی حس شدن اندام در اثـر نـوروپـاتی های دیابتی نیز مؤثر است. فرد احساس درد ندارد در نتیجه در اثر فشار كفش یا برخورد با جاهای مختلف زخمی در پای بیمار به وجـود مـی آید كه به دلیل كاهش خون رسانی یا خیلی دیر بهبود می یابد یا اصلا بهبود نمی یابد.

آیـا لیـزر در درمـان ایـن زخـم هـا جـایگـزیـن درمان‌های كلاسیك می شود؟
‌خیر، كلیه درمان های كلاسیك برای زخم ها صورت می گیرد. زخم شست وشو می شود و در صـورت لزوم فرد آنتی بیوتیك مصرف می كند. پـمـادهـای تـرمیم كنده نیز در این بیماران استفاده مـی‌شود و لیزر به عنوان یك درمان مكمل مورد استفاده قرار می گیرد.

لـیـزر چـه اثرات بیولوژیك دارد كه به ترمیم زخم كمك می كند؟
در مرحله اول سبب گشاد شدن عروق می شود. در بـیـمـاری هـای مـزمـن سـیـسـتـم ایـمـنـی بـیـمار با اختلالاتی مواجه می شود كه لیزر این اختلالات را نیز تعدیل می كند. اثرات آنتی باكتریال دارد و به كاهش عفونت كمك می كند.
فـــاكــتـــورهـــای تـــرمــیـــم كــنــنـــده زخـــم مـــانــنـــد فیبـروبلاست ها و سلول هایی كه باعث تشكیل اپی‌تلیال می شوند و بافت همبند را ایجاد می كنند نیـز فعال می كند. در كل عوامل ترمیم پوستی را تحریك می كند و سبب می شود زخم زودتر ترمیم شود.

برای درمان این زخم ها چند جلسه لیزرتراپی نیاز است؟
 ‌زخم ها به دو دسته حاد و مزمن تقسیم بندی می‌شوند. زخم های حاد كمتر از 6-3 هفته از ایجاد شـدنـشـان مـی گـذرد و به همین دلیل سریع تر به درمـان جـواب مـی دهـنـد و گـاهـی نـیز بدون هیچ مـداخله ای بهبود می یابند و ممكن است نیاز به مداخله لیزرتراپی هم نباشد. در افراد دیابتی به دلیل اختلالات متعدد از جمله ضعف سیستم ایمنی و خون رسانی، ترمیم زخم ها دیرتر صورت می شود و مـزمـن مـی شـود و بـه درمان های كلاسیك نیز جواب نمی دهد. اگر زخم عفونی باشد، عمق آن بیشتر باشد یا اینكه استخوان را درگیر كرده باشد سبب می شود تعداد جلسات بیشتری برای درمان نیاز باشد.

لـیــزرتـراپـی زخـم هـای مـزمـن چـنـد درصـد موفقیت آمیز بوده است؟
موفقیت آمیز بودن لیزر بستگی به زمان مراجعه بیمار به پزشك دارد. گاهی در بخش هایی از زخم بافت نكروز ایجاد شده است و بافت مرده است كه در ایــن صــورت یــا بـایـد بـا جـراحـی آن بخـش را بـرداشـت یـا خـود بـه خـود ایـن بـافت از بدن جدا می‌شود. اما مواردی كه دچار نكروز نشده است معمولا به درمان جواب می دهند. در مواردی كه بیماری پیشرفت كرده و عروق كاملا مسدود شده باشند و در بررسی ها سونوگرافی داپلر مشخص شود كه خون رسانی به شدت كاهش یافته، لیزر باعث بهبود زخم نمی شود و نیاز به جراحی است.
امـا در چـنـیـن شـرایـطـی كـه بـیـمـار به تشخیص پزشك كاندیدای آمپوتانسیون و قطع عضو است، لـیـزر كـمـك بـه سـزایـی می كند كه قطع عضو كه مـعـمـولا از زیر زانو صورت می گیرد از پایین تر انجام شود. به عنوان مثال تنها انگشت درگیر قطع شود  یا بیمار پاشنه پا داشته باشد و بتواند راه برود.
امـا در مـوارد دیگـر بهبـودی بـه صـورت كـامـل صورت می گیرد.

آیا عوامل دیگری مانند سن و جنسیت و ... نیز در موفقیت لیزرتراپی مؤثر است؟
خیر. آنچه كه در دیابت مهم است كنترل دیابت است. اگر بیمار بتواند دیابت و قند خون خود را كنترل كند حتی اگر سن بالایی هم داشته باشد به درمان جواب می دهد. اما در بیمارانی كه قند بالایی دارند و دیابت كنترل نشده ای دارند درمان بسیار سخت تر  می شود.

هنگامی كه لیزر به موضع درگیر زخم تابیده می شود، بر بافت های سالم نیز تابیده می شود، آیا لیزر در بافت های سالم اثرات سوئی به جای نمی گذارد؟
تأثیر لیزر از طریق گیرنده های نوری است كه بر سـطــح سـلــول بـیـان مـی شـود. سـلـول سـالـم هـیـچ گیرنده‌ای بر سطح آن ظاهر نمی شود. بنابراین نور از آن عبور می كند و اثری نمی گذارد. این ویژگی را می‌توان به ظرف غذایی تشبیه كرد كه به یك فرد گرسنه یا یك فرد سیر ارایه شود. بافت های سالم در اثر تابش لیزر هیچ تأثیری نمی پذیرند.

آیا می توان عمق زخم ها را نیز با تابش بر سطح زخم تحت تأثیر قرار داد؟

می توان با تغییر طول موج و توان لیزر عمق را تعیین كرد. طول موج های قرمز عمق كمی دارند و در سطـح اثر می كنند. اما طول موج مادون قرمز عمق نفوذ بیشتر دارد. فاكتور مهم دیگری كه در عمق نفوذ مؤثر است، توان لیزر است. لیزری كه توان بیشتری دارد عمق نفوذ بیشتری نیز دارد. با یــك مــادون قــرمــز بــا تــوان 500-400 مـیـلـی وات می‌توان 8-6 سانتی متر در عمق نفوذ كرد. اما همین توان نیز تأثیری در بافت های سالم ندارد چرا كه هیچ اثر حرارتی از خود به جای نمی گذارد.

آیـا مـی تـوان از لـیزر در سایر زخم ها مانند زخم‌های جراحی هم استفاده كرد؟
بله، می توانیم از لیزر در جراحی های زیبایی و درمانی نیز استفاده كنیم. در این صورت هم زمان ترمیم زخم كوتاه تر می شود و هم ترمیم به شكل زیبـاتـری صـورت مـی پـذیـرد. در مواردی كه فرد سابقه اسكارهای هایپوتروفیك كه اصطلاحا به آن گــوشــت اضــافــه مــی گــوینـد داشتـه اسـت بعـد از جراحی و تابش لیزر این اسكارها به شدت كاهش یافته است. در همین فرد تفاوت آشكاری در بافتی كه لیزر به آن تابیده شده با بافتی كه لیزر تابیده نشده، دیده می شود. در عین حال عوارض بعد از جراحی از جـمله درد و احتمال عفونت به شدت كاهش می‌یابد.

آیـا لـیـزر در جـراحی های قلب باز هم مؤثر است؟
بـله. بر اساس تحقیقی كه در بیمارستان میلاد صـورت گـرفـت، نـتـایـج مـثبت استفاده از لیزر در بـای‌پـس كـرونـری مشخص شد. 60 بیمار در دو گروه تست و كنترل توسط یك جراح با یك روش و یك روش پرستاری پس از جراحی عمل شدند. در گروه  تست كه مورد تابش لیزر قرار گرفت زخم سریع تر بهبود یافت و هیچ موردی از عوارض بعد از جراحی گزارش نشد. اما در بیماران گروه كنترل هم درد بیمار خیلی دیر كاهش یافت و هم وضعیت عمومی بیمار دیرتر نرمال شد.

تابش بر روی موضع جراحی بود یا مستقیما روی قلب تابش صورت گرفت؟
تكنیك ما تابش محل جراحی پس از عمل بود. البته لیزر به كار گرفته شده عمق نفوذ كافی را داشت و عـضـلــه قلـب را نیـز تحـت تـأثیـر قـرار داده بـود. آنزیم‌های ماركر ترمیمی قلب در گروه لیزر خیلی زود افت كرد كه نشان داد قلب زودتر خود را ترمیم كرده است.

در مـورد اسـكـارهـا آیـا نیاز است كه اسكار بـرداشـتـه شـود یـا لـیـزر بـر روی اسـكـار تـابیده می‌شود؟
اسكارهای هایپروتروفیك اگر در زمان فعالیت و قــرمــزی بــرداشـتــه شــونــد شـرایـط بـدتـری پـیـدا می‌كنند. بهتر است كار تخریبی صورت نگیرد. در این حالت با استفاده از لیزرهای PDL كه لیزرهای پـرتـوان هستند، تابش صورت می گیرد و عروق خونی آن از بین می رود و سبب می شود بافت از بین رود. البته از لیزرهای كم توان با انرژی های بالا و مهاری هم می توان استفاده كرد. 
ایـن لیـزرهـا یكـی از فـاكتـورهـای ایجـاد اسكـار هایپروتروفیك را كاهش داده و مهار می كند و در نتیجه اسكار به حالت غیرفعال درمی آید. در برخی موارد همین درمان سبب می شود اسكار بی رنگ و هـم سـطـح پوست شود و در برخی موارد ممكن است بی رنگ شود اما هم سطح پوست نشود. در این صورت می توان از لیزرهای لایه بردار استفاده كرد و لایه های پوستی غیرفعال را برداشت.